Patient Information - Información del paciente

Last Name - Apellido
First Name - Nombre de pila
Middle Initial - Segundo nombre
Born in the USA? - ¿Nacido en USA?
Place of Birth - Lugar de nacimiento
Date of Birth - Fecha de nacimiento *
Sex - el sexo
Street Address - Dirección
Social Security Number - Número de seguridad social
Phone Number - Número de teléfono
Please enter in the 123-123-1234 format - Ingrese en el formato 123-123-1234
City - Ciudad
State - Estado
Zip Code - Código postal
Email Address - Dirección de correo electrónico
Web Enable? - ¿Habilitar Web?
Occupation - la Ocupación
Employer - el Empleador
Employer Phone Number - Número de teléfono del empleador
Please enter in the 123-123-1234 format - Ingrese en el formato 123-123-1234
Referred by - Referido por
Online - En línea
Relative - Familiar
Insurance - Seguro
Spoken Language - Lengua hablada

Parent(s) Information - Información para padres

Mother's Name - Nombre de la madre
Date of Birth - Fecha de nacimiento (2) *
Address - Dirección
Phone Number - Número de teléfono (2)
Please enter in the 123-123-1234 format - Ingrese en el formato 123-123-1234
Occupation - la Ocupación (2)
Employer - el Empleador (2)
Employer Address - Dirección del empleado
Social Security Number - Número de seguridad social (2)
Father's Name - Nombre del Padre
Date of Birth - Fecha de nacimiento (3) *
Address - Dirección (2)
Phone Number - Número de teléfono (3)
Please enter in the 123-123-1234 format - Ingrese en el formato 123-123-1234
Occupation - la Ocupación (3)
Employer - el Empleador (3)
Employer Address - Dirección del empleado (2)
Social Security Number - Número de seguridad social (3)

Insurance Information - Información del seguro

Primary Insurance Name - Nombre del seguro principal
Primary Insurance Member ID Number - Número de identificación de miembro del seguro primario
Secondary Insurance Name - Número de seguro secundario
Secondary Insurance Member ID Number - Número de identificación de miembro del seguro secundario

In Case of Emergency and Authorization for Non-Parent Care of the Child - En caso de emergencia y autorización para el cuidado del niño por personas que no sean los padres

Emergency Contact #1 Name - Nombre del contacto de emergencia #1
Emergency Contact #1 Relationship - Relación de contacto de emergencia #1
Emergency Contact #1 Phone Number - Número de teléfono del contacto de emergencia #1
Please enter in the 123-123-1234 format - Ingrese en el formato 123-123-1234
Emergency Contact #2 Name - Nombre del contacto de emergencia #2
Emergency Contact #2 Relationship - Relación de contacto de emergencia #2
Emergency Contact #2 Phone Number - Número de teléfono del contacto de emergencia #2
Please enter in the 123-123-1234 format - Ingrese en el formato 123-123-1234
Parent/Guardian Signature - Firma del Padre / Tutor
Date Signed - Fecha de firma

Medical History - Historial médico

All questions contained in this questionnaire are strictly confidential and will become part of your medical record
Todas las preguntas contenidas en este cuestionario son estrictamente confidenciales y pasarán a formar parte de su historial médico.
Name - Nombre
Sex - el sexo (2)
Date of Birth - Fecha de nacimiento (4) *
Previous or Referring Doctor - Doctor anterior o referente
Date of Last Physical Exam - Fecha del último examen físico

Personal Health History - Historial de salud personal

List Any Medical Problems That Other Doctors Have Diagnosed. - Enumere los problemas médicos que otros médicos hayan diagnosticado
List Any Surgeries - Enumere las cirugías
All questions contained in this questionnaire are strictly confidential and will become part of your medical record.
Other Hospitalizations - Otras hospitalizaciones
Please include the Year, Reason, and the name of the Hospital - Incluya el año, el motivo y el nombre del hospital.
Have you ever had a Blood Transfusion? - ¿Ha tenido alguna transfusión de sangre?

Authorization of Medical Record Release - Autorización de divulgación de historia clínica

Patient Name - Nombre del paciente
Date of Birth - Fecha de nacimiento (5) *

Release Medical Records FROM - Divulgar registros médicos DE

Facility Name - Nombre de la instalación
Facility Address - Dirección de la instalación
Facility Phone Number - Número de teléfono de la instalación
Please enter in the 123-123-1234 format - Ingrese en el formato 123-123-1234
Facility Fax Number - Número de fax de la instalación

Disclose Medical Records TO - Divulgar registros médicos A


Facility - Instalaciones: PM Pediatrics
Address - Dirección: 1412 W. Vine St, Kissimmee, FL
Phone Number - Número de teléfono: 407-483-0672
Fax Number - Número de fax: 407-348-5882

I Am Requesting Medical Records:
Estoy solicitando registros médicos:
FROM - DESDE:
TO - A:
Please Send My Requested Information By - Envíe la información solicitada por
It is preferred to send Records via Fax - Se prefiere enviar registros por fax
Fax - Fax
Mail - el Correo
Pick-Up By - Recogida por
Fax Number - Número de fax
Mailing Address - Dirección de envio
Pick-Up By - Recogida por

I Authorize the Following Types of Information to Be Released - Autorizo ​​la divulgación de los siguientes tipos de información

All Medical Records - Todos los registros médicos
Labs/Pathology/Imaging
Immunizations - Vacunas
Medical History - Historial médico
Hospital Documents - Documentos hospitalarios
Operative Notes - Notas operativas

Insurance Information - Información del seguro

Referral to Specialist - Remisión a un especialista
Continuity of Treatment - Continuidad del tratamiento
Personal Use - Uso personal
Legal Investigation - Investigación legal
This transmission contains confidential information some or all of which may be protected health information as defined by the federal Health Insurance Portability & Accountability act (HIPPA) privacy rule. This transmission also may contain the material protected by Federal privacy regulations or doctor-patient privileges. It is intended solely for the use of the addressee(s) named above and may be privilege and confidential under the FL law. If you are not the intended recipient, any review, use, or distribution of this information is strictly prohibited. If you have received this confidential communication in error, notify the sender immediately by telephone and return the original of this transmission by U.S postal mail at the address shown above.
Esta transmisión contiene información confidencial, parte o la totalidad de la cual puede ser información médica protegida según lo define la regla de privacidad de la ley federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPPA). Esta transmisión también puede contener el material protegido por las regulaciones federales de privacidad o los privilegios médico-paciente. Está destinado únicamente para el uso de los destinatarios mencionados anteriormente y puede ser un privilegio y confidencial según la ley de Florida. Si no es el destinatario previsto, cualquier revisión, uso o distribución de esta información está estrictamente prohibido. Si ha recibido esta comunicación confidencial por error, notifique al remitente inmediatamente por teléfono y devuelva el original de esta transmisión por correo postal de EE. UU. A la dirección que se muestra arriba.
Signature of Patient/Parent/Legal Guardian - Firma del paciente / padre / tutor legal
Print Name of Patient/Parent/Legal Guardian - Escriba en letra de imprenta el paciente / padre / tutor legal
Relationship to Patient - Relación con el paciente

Authorization Form - Formulario de autorización

Authorization for the following people to bring your child to the doctor's office in a case where the Parent/Legal Guardian cannot.
Autorización para que las siguientes personas lleven a su hijo al consultorio del médico en caso de que el padre / tutor legal no pueda hacerlo.
Date - Fecha
Name of Parent/Legal Guardian - Nombre del padre / tutor legal
Name of Patient - Nombre del paciente
Patient Date of Birth - Fecha de nacimiento del paciente *
Authorized Individual #1 - Persona autorizada # 1
Authorized Individual #2 - Persona autorizada #2
Authorized Individual #3 - Persona autorizada #3
Authorized Individual #4 - Persona autorizada #4
Authorized Individual #5 - Persona autorizada #5
I am also aware that when the above listed bring my child to the doctor they also need to provide proper photo ID.
También soy consciente de que cuando el anteriomente enumerado llevar a mi hijo al médico también necesitan proveer identificación con foto apropiada.
Parent/Legal Guardian Signature - Firma del padre / tutor legal
Date - Fecha
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-- View the medical summary of all your child's visits at our office (Diagnosis, Medications given, etc.)
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Email Address - Dirección de correo electrónico (2)
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